3岁童住院点餐千元 保险赔百裁合理 3日点5盅炖汤意粉炒饭 投诉委会质疑吃不下(组图)
发布 : 2018-3-22 来源 : 明报新闻网
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保险索偿投诉委员会昨公布去年个案数字,指共接获662宗保险索偿投诉个案,已审结411宗个案,近半涉及「住院医疗」保险的投诉。图中左二为委员会主席徐福燊,右一为委员会成员丘振雄。(李绍昌摄)
【明报专讯】保险索偿投诉委员会昨日公布2017年索偿投诉数字及个案检讨。去年该会共接获662宗投诉个案,较前年659宗微升0.5%,去年审结411宗个案,近半涉及住院/医疗保险投诉(204宗),按年增8%。有投诉人不满3岁儿子在私院留医3日,保险公司以3碗粥计算,仅赔100元膳食费。委员会调查发现,受保人3日内所点食物包括5盅中式炖汤、牛扒意粉、炒饭等,共涉约1000元,认为3岁病童不太可能在留院期间全部吃下,裁定保险公司赔偿合理。
今年1月16日,保险索偿投诉局改名为保险投诉局,以增职权范围,投诉局委任「保险索偿投诉委员会」(下称委员会),就投诉作独立调查及裁决,解决承保商及投保人之间的纠纷。
去年662保险投诉 多涉医保旅保
委员会主席徐福燊称,去年投诉局共处理782宗个案,其中662宗属新接获,较前年增0.5%,另120宗是前年未审结的个案。去年审结的411宗个案中,101名投诉人获保险公司赔偿,涉款1025万元,当中89宗是经调停下和解,馀下12宗的投诉人投诉得直而获赔偿。投诉个案主要涉及保单条款诠释、投保人没披露事实、赔偿金额和违反保证条款等;按种类,最多投诉涉及「住院/医疗保险」及旅游保险的索偿。
12投诉得直 最高赔65万
去年12宗得直的投诉个案,最高赔偿额一宗涉款65万元。该投诉人购买危疾保险时已申报14年前曾患子宫囊肿,随后例行检查无异常,获准投保,两年后因手脚乏力和视力模糊到私院求诊,确诊「多发性硬化症」,遂向保险公司索赔。保险公司处理时发现投诉人于12年前,曾7日内两度因右眼不适到公院求诊,故以她未有披露事实为由拒赔。委员会调查发现投诉人当年因感情问题经常哭泣致右眼不适,当年治疗后无再出现症状,属单一事件,裁定投诉人得直。
另有投诉个案涉及一名母亲为3岁儿子购买额外医疗保障,其子因支气管炎在私院留医3日,获保险公司赔偿大部分住院费用,但膳食费仅赔3碗粥价钱共100元,投保人遂向委员会投诉。委员会调查发现,受保人3日内所点食物包括5盅中式炖汤、3份三文治、3碗米粥、麦片、鸡蛋、香肠、牛扒意粉、炒饭等,认为当时年仅3岁及患病的受保人不可能在留院期间吃下上述所有食物,裁定保险公司赔偿合理。有关争议金额约1000元。
「医疗需要」限保单解释
其他投诉包括保险公司与投诉人就「危疾」与「医疗需要」等定义争拗。徐福燊称,保险业的「医疗需要」仅限于保单内的解释,或与病人预期有出入,建议投保人细阅保单条款,入院前可向保险公司确认保障范围。