按错系统兼上报延误纠正(图)

发布 : 2020-2-28  来源 : 明报新闻网


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上月12日发生的皮克灵核电厂误发警报事件，调查结果发现，「人为错误」和「几个系统性问题」触发了今次误报。


【明报专讯】上月12日发生的皮克灵核电厂误发警报事件，成千上万的安省居民的手提电话均收到警报，惹来虚惊一场。调查结果发现，「人为错误」和「几个系统性问题」触发了今次误报。

事发第二天，总检察长琼斯（Sylvia Jones）便下令紧急管理人员，要求加快进行事故起因调查。

她昨（27日）表示：「政府对误发警报可能对许多人造成的紧张与恐惧感到遗憾。」她补充说，现正纠正相关问题，防止案件重演。

但是次误发警报与负责运营该电站的安省发电公司（Ontario Power Generation）无关，安省紧急管理局（Emergency Management Ontario，EMO）发现，一名安省紧急操控中心值班人员，在早班换班时，不小心触动警报。

该调查报告总结，值班人员登入「警报就绪」的实时系统时，以为他们已经切换至训练系统，并意外发送了实时警报。 」

报告指明：「值班人员并不是因任何有关核事故的信息而采取行动。该值班人员发现错误后，便立即向EMO主管阶层寻求纠正。」

但使失误情况更严重的是，「尽管与不同级别的值班和非值班的EMO主管进行了一系列协商，当值班人员发出误警报后，主管阶层未能立即向该值班人员提供明确的指示」。报告续称：「主管人员不确定该如何发布第二个警报。」

报告又发现，「紧急管理局程序存在缺陷、缺乏培训、不熟悉警报就绪系统以及沟通失败」。而这些发现就足以解释，从职员误报到发出纠正通知之间，为何会有长达108分钟的延误。