护士无查维生指数 联院调查：忙交更不熟流程

发布 : 2024-4-27  来源 : 明报新闻网 用微信扫描二维码，分享至好友和朋友圈

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【明报专讯】今年2月89岁男病人入住联合医院内科急症病房，疑因吸入呕吐物窒息亡，事后揭发有护士无按医生要求在电子维生指数纪录系统（e-Vital）输入每4小时检查维生指数指令，与两名护士在病人留医约16小时期间无检查维生指数。联合医院根源分析委员会调查发现事主入住病房时正值护士交更，护士忙于交接收症指示，完成电脑系统输入操作和医疗程序后，因不熟悉新工作流程，忽略于平板电脑输入电子维生指数指令，护士交接工作时也没有覆检指令。

委员会调查发现引入e-Vital后，病房需更改工作流程，护士处理病人入院程序时，分别要在护士站电脑系统输入护理指令，以及在平板电脑输入与e-Vital有关指令，而平板电脑放置在病房内远离护士站位置。事主入住病房时正值护士交更，护士忙于交接收症指示，完成电脑系统输入操作和各项医疗程序后，由于不熟悉新工作流程，忽略于平板电脑输入电子维生指数指令。

调查又发现护士在临?交接工作中，未有覆检医生就新入院病人要求的指令，以及未有恒常检视所有病人电子维生指数纪录是否齐全及有否更新，令护士不察觉系统未有输入指令。

委员会提出4项改善建议：（1）重新设计工作流程，将平板电脑设置在靠近护士站电脑位置，加强工作效率及减低出错风险；（2）与资讯科技及医疗信息部门探讨提升e-Vital；（3）加强执行护士临?交接指引，将检视e-Vital纪录及病人维生指数评估纳入恒常临?交接程序；（4）提醒医护加强使用e-vital，包括维生指数图表。联合医院称已联络家属解释调查结果，并转交死因裁判官跟进。