去年末季11医疗风险警示 体内遗留工具物料占逾半 输尿导管未取出 排尿困难始揭发

发布 : 2024-4-27  来源 : 明报新闻网 用微信扫描二维码，分享至好友和朋友圈

加关注 明声网温哥华 微信公众号

【明报专讯】医管局昨发布新一期《风险通报》，显示公院去年第四季呈报11宗医疗风险警示事件，按季增加6宗，其中手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案占7宗。有病人曾紧急置入输尿管导管「JJ导管」（JJ Stent），后来因未能在病历找到记录置入导管的转介信，负责跟进治疗的医生未取出导管，直至病人及后因排尿困难入院，经X光和CT扫描后才发现并取出导管。

左右眼需不同手术 标记模糊出错

11宗医疗风险警示事件包括两宗错误部位施行程序个案。有患者原定右眼做预防激光虹膜切开术及左眼白内障手术，惟最后双眼被安排激光手术。报告指右眼激光手术当日有为患者事前检查，在右额标记，但因灯光昏暗和需用塑胶保护罩防感染，令右额记号模糊，最终双眼做同一手术。报告指当场发现出错，患者没出现不良影响或并发症。

至于手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案，一名有肾结石病史的病人曾在泌尿科诊所跟进治疗，曾获发一封重新安排诊症时间的转介信，半年后病人因尿路败血症入院，紧急置入JJ导管，出院时诊所发出一封新转介信说明导管置入情?。但跟进治疗时，未能在患者病历找到最新转介信，只见首封转介信，负责医生在检视胆道胰管磁振造影术结果后未发现结石及肾积水，便结束治疗，未取出JJ导管。

其后该病人因排尿困难入院，发现体内导管的远端线圈有3.3厘米硬壳表面（encrustation）并移除导管。报告指已更新输尿管手术临?数据框架，确保输尿管在特定时间内移除。

医生错误输入10倍剂量指令

据重要风险事件类别呈报的个案有19宗涉药物，有一宗涉及医生建议向一名出现过敏性休克的病人?x??0.5毫克肾上腺素，惟另一医生在住院病人药物?x??系统（IPMOE）错误输入5毫克指令，护士根据?x??注射，即原定剂量的10倍。医管局称已深入检讨及分析事件根源，防止发生同类事件。